小伙伴們，2022年臨床執業醫師實踐技能考試時間是：2022年6月13日-26日。實踐技能第一站病例分析是考試難點之一，為了幫助廣大醫考生學習，幫考網和大家一起分享歷年病例分析的模擬試題，預祝大家都能取得優異成績!

男性，74歲。反復胸痛4天，加重5小時。

患者在4天前步行時出現心前區疼痛，為胸骨后悶痛，無放射，持續10分鐘。休息后可自行緩解，之后上述癥狀反復發作，5小時前因情緒激動再發胸痛，程度較前劇烈，無出汗，無惡心、嘔吐，無心悸、頭暈，急診入院。發病以來精神、飲食可，睡眠較差，大小便正常，體重無變化，既往糖尿病15年，口服降糖藥，空腹血糖控制在8～12mmol/L，餐后2小時血糖12mmol/L。無煙酒嗜好。

查體：T36.5℃，P66次/分，R18次/分，BP110/60mmHg。神清合作，雙側頸動脈未聞及血管雜音。雙肺底可聞及少量細濕啰音。心率66次/分，律齊，心音低鈍，心尖部可聞及S4，A2=P2。腹軟，無壓痛。反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動可觸及。

心電圖(入院時心電圖)：見下圖

一、初步診斷(4分)

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。(0.5分)

急性廣泛前壁心肌梗死(僅答“心肌梗死”得1分)。(1.5分)

心功能Ⅱ級(Kilip分級)。(1分)

2.2型糖尿病。(1分)

二、診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分;未分別列出各自診斷依據，扣1分)(5分)

反復胸痛4天，加重5小時

1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性廣泛前壁心肌梗死

①老年男性，急性病程，有糖尿病病史。(1分)

②情緒激動誘發胸痛并加重。(0.5分)

③查體：心音低鈍、心尖部可聞及S4。(0.5分)

④心電圖示：竇性心律，V1～V5導聯ST段弓背向上抬高。(1分)

⑤Killip分級：雙肺底可聞及少量細濕啰音，考慮心功能Ⅱ級。(1分)

2.2型糖尿病有糖尿病病史，空腹以及餐后血糖均高于正常。(1分)

三、鑒別診斷(3分)

反復胸痛4天，加重5小時

1.反流性食管炎。(1分)

2.心絞痛。(1分)

3.肺栓塞。(1分)

四、進一步檢查(5分)

1.動態監測心電圖，心肌損傷標志物。(1分)

2.胸部X線片檢查。(1分)

3.超聲心動圖檢查。(1分)

4.血電解質，肝、腎功能，血脂，凝血功能，血常規，D-二聚體檢查。(1分)

5.冠狀動脈造影。(1分)

五、治療原則(5分)

1.臥床休息，持續心電圖監護，吸氧。(0.5分)

2.鎮痛及抗凝治療。(1分)

3.心肌再灌注治療(靜脈溶栓或介入治療)。(1分)

4.降糖治療。(1分)

5.冠心病二級預防治療(抗血小板聚集、ACEI/ARB類藥物、β受體阻滯劑、調脂治療、改善生活方式等)。(1.5分)

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