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臨床執業醫師心血管系統：冠狀動脈性心臟病

二、A2

1、患者女，55歲，是個搬運工，搬運物體時經常發生胸骨后壓榨樣疼痛，持續數分鐘，一般通知搬運休息后緩解，有時左肩背部也有疼痛，首先考慮的診斷是

A、穩定型心絞痛

B、反流性食管炎

C、食管裂孔疝

D、彌漫性食管痙攣

E、膽絞痛

2、患者男，60歲。肥胖，血壓170/90mmHg，已經7年，近1周在早晨跑步時，出現胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續5分鐘。首先考慮診斷為

A、反流性食管炎

B、食管裂孔疝

C、彌漫性食管痙攣

D、肺栓塞

E、穩定型心絞痛

3、患者男，55歲。肥胖，血壓160/90mmHg，已經10年，近1周，在早晨跑步時，出現胸骨后疼痛，伴有窒息感，疼痛持續5分鐘。急送醫院，應首先考慮診斷

A、隱匿性冠心病

B、高血壓危象

C、心肌梗死

D、心力衰竭

E、穩定型心絞痛

4、患者女，68歲，在家中休息突然發生胸骨后疼痛，疼痛難忍，家屬立馬送其入醫院，入院后服用阿司匹林，癥狀好轉，以下疾病中最可能的是

A、穩定型心絞痛

B、不穩定型心絞痛

C、心肌梗死

D、擴張型心肌病

E、病毒型心肌病

5、患者男，54歲。1年前日常活動后出現胸骨后疼痛，近2個月發作次數增多，每日5-6次，輕微活動也能誘發，發作時心電圖ST段一過性水平壓低，根據此臨床表現，考慮是

A、穩定型心絞痛

B、變異型心絞痛

C、心內膜下心肌梗死

D、中間綜合癥

E、不穩定型心絞痛

答案解析：

二、A2

1、【正確答案】 A

【答案解析】 (1)反流性食管炎：由于食管下端括約肌松弛，酸性胃液反流，引起食管炎癥、痙攣，表現為胸骨后或中上腹部燒灼性痛，有時可向背部放射而疑似心絞痛。但本病常于餐后平臥時發生，服抗酸藥可使之緩解。

(2)食管裂孔疝：常伴胃酸反流，其癥狀類似食管炎，常于飽餐后彎腰或平臥時發作，胃腸造影可明確診斷。

(3)彌漫性食管痙攣：也可伴發于反流性食管炎，其引起的胸痛有多種表現，服用硝酸甘油有效，麥角新堿可誘發，故易疑為心絞痛發作，是不典型心絞痛性胸痛的一個常見原因。根據患者有反酸和厭食的病史、癥狀常于進食尤其冷飲時或飯后發生、與勞累無關、發作時有吞咽困難可與心絞痛相區別。食管鏡和食管測壓法可明確診斷。

臨床上，心絞痛與食管疾病往往同時存在，食管反流能降低心絞痛的閾值，食管痙攣可由麥角新堿誘發和由硝酸甘油緩解，因而兩者的鑒別常存在困難。胸痛表現為“燒心”，且與體位改變和進食有關，同時伴隨吞咽困難是食管疼痛的特點;食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。準確的診斷不僅需要仔細地詢問病史及體檢，有時還需借助于實驗室檢查。

(4)膽絞痛 此病常突然發病，疼痛劇烈且常呈固定性，持續2～4h，然后可自行消失，在發作間期無任何癥狀。一般它在右上腹最重，但也可位于上腹部或心前區。這種不適癥狀常放射到肩胛骨，可沿著肋緣放射到背部，偶爾放射到肩部，提示橫膈受刺激。常有惡心、嘔吐，但疼痛與進餐的關系不確定;此病常有消化不良、腹部脹氣、不能耐受脂肪食物等病史，但這些癥狀也常見于一般人群，特異性不強。超聲顯像對診斷膽石是準確的，且可了解膽囊大小、膽囊壁厚度以及是否有膽管擴張。口服膽囊造影術未能顯示膽囊充盈，提示膽囊無功能。

2、【正確答案】 E

3、【正確答案】 E

5、【正確答案】 E

【答案解析】患者“1年前日常活動后出現胸骨后疼痛”提示曾發生過心絞痛，“近2個月發作次數增多，每日5-6次，輕微活動也能誘發，發作時心電圖ST段一過性水平壓低”提示進展為不穩定型心絞痛。

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