臨床執業醫師
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臨床執業醫師試題訓練二
幫考網校2020-01-08 14:57
臨床執業醫師試題訓練二

  1.流行病學資料
  
  ①甲型和戊型肝炎:
  
  秋冬季節或夏秋季節出現肝炎流行高峰。食物和水型暴發流行資料。
  
  ②乙型肝炎:
  
  與患者密切接觸史,特別是HBV感染的母親所生嬰兒及有注射、輸血、使用血制品等歷史。
  
  ③丙型肝炎:
  
  患者密切接觸史和有注射、輸血、使用血制品等歷史。
  
  2.各型肝炎的臨床診斷標準
  
  (1)急性肝炎:
  
  ①有與確診病毒性肝炎患者密切接觸史;
  
  ②指近期內出現如乏力、食欲減退、惡心等癥狀;體征有肝大并有壓痛和叩痛,輕度脾大;
  
  ③化驗血清ALT升高。血清膽紅素>17.1μmol/L,診為急性黃疸型肝炎;否則為急性無黃疸型肝炎。
  
  (2)慢性肝炎:
  
  診斷標準同前臨床表現所述,病程超過半年未愈者。
  
  (3)急性重型肝炎:
  
  ①既往無同型病原的肝炎病史;
  
  ②起病14日內迅速出現精神、神經癥狀,昏迷Ⅱ度以上而能排除其他原因;
  
  ③有肝濁音界縮小和皮膚、黏膜或穿刺部位出血點和瘀斑等體征和出血傾向;
  
  ④黃疸迅速加深,膽紅素每日上升≥17.1μmol/L(1mg/dl)以上;
  
  ⑤PTA降低至40%以下。
  
  (4)亞急性重型肝炎:
  
  以急性黃疸型肝炎起病,15天至26周出現極度乏力,消化道癥狀明顯,黃疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L,同時凝血酶原活動度低于40%,并排除其他原因者。
  
  (5)慢性重型肝炎:
  
  具備以下三點中的兩點可以診斷:①有慢性肝炎、肝硬化病史,包括慢性乙、丙型肝炎病毒攜帶半年以上;②無臨床肝病史(隱匿發病的慢性肝炎),但具有慢性肝病體征和(或)慢性肝炎的實驗室檢查、影像學檢查結果;③出現急性或亞急性重型肝炎的臨床表現
  
  3.病原學診斷
  
  (1)甲型肝炎:
  
  ①常用于診斷的是血清抗-HAVIgM陽性,為目前臨床最常用的診斷方法。
  
  ②抗-HAV滴度(或抗-HAVIgG)有4倍以上增長。
  
  ③糞便經電鏡找到HAV顆?;蛴肊LISA法檢出HAVAg.
  
  ④血清或糞便中檢出HAV RNA.
  
  (2)乙型肝炎:
  
  有以下現癥HBV感染指標任何一項陽性可診斷為HBV感染:①血清HBsAg陽性;
  
  ②血清HBV DNA陽性;
  
  ③血清抗-HBcIgM陽性;
  
  ④肝內HBcAg陽性或HBsAg陽性,或HBV DNA陽性。
  
  慢性HBsAg攜帶者
  
  指無任何癥狀和體征,肝功能正常,HBsAg持續陽性6個月以上;
  
  慢性HBV攜帶者
  
  指血清HBsAg、HBV DNA(+),一年內隨訪3次以上,ALT、AST均在正常范圍。
  
  (3)丙型肝炎:
  
  臨床表現為急性和慢性肝炎
  
  血清HCV RNA和抗HCV陽性。
  
  (4)丁型肝炎:必須有乙肝病毒存在
  
  急性丁型肝炎的診斷:
  
  ①急性HDV、HBV同時感染:急性肝炎者,除HBV感染標志陽性外,血清抗-HDV IgM陽性;
  
  ②HDV、HBV重疊感染:慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者,血清HDV RNA和(或)HDVAg陽性,或抗-HDV IgM陽性。
  
  慢性丁型肝炎的診斷:
  
  慢性乙型肝炎患者和慢性HBsAg攜帶者,血清抗-HDV IgG持續高滴度。HDV RNA持續陽性。
  
  慢性乙型肝炎患者,病情穩定,近10天突然出現乏力,腹脹,食欲不振,化驗肝功ALT 300U/L,膽紅素56μmol/L,HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HDV IgM(+),應診斷
  
  A.慢性乙型肝炎
  
  B.慢性乙型肝炎重度
  
  C.肝炎后肝硬化
  
  D.乙、丁型肝炎重疊感染
  
  E.乙、戊型肝炎重疊感染
  
  『正確答案』D
  
  『答案解析』抗-HDV IgM(+)提示有丁型肝炎,抗-HBe(+)提示有乙型肝炎,所以選的是D.
  
  (5)戊型肝炎
  
  急性肝炎患者血清抗HEV IgM陽性,或抗-IgG陽轉或由高至低,為臨床最常用的診斷方法。
  
  血清和(或)糞便HEV RNA陽性。
  
  慢性乙肝患者,發熱4天,體溫38℃,伴惡心、嘔吐,尿色加深,化驗,ALT 800U/L,膽紅素定量120μmoL/L,抗-HEV IgM(+),診斷應考慮
  
  A.慢性乙型肝炎重疊戊型肝炎病毒感染
  
  B.慢性乙型肝炎重度
  
  C.慢性乙型肝炎,急性丁型肝炎
  
  D.慢加急性肝衰竭
  
  E.亞急性肝衰竭
  
  『正確答案』A
  
  『答案解析』抗-HEV IgM(+)提示為戊肝,同時為慢性乙肝患者,所以選的是A.
  
  【治療】
  
  1.慢性肝炎的抗病毒治療
  
  慢性乙、丙、丁型肝炎、肝炎肝硬化及急性丙型肝炎需要抗病毒治療,其適應證為:①HBV、HCV在活動性復制中;②肝炎處于活動期;③肝活檢示慢性肝炎;④肝炎肝硬化患者。
  
  適應證:
  
  活動慢性肝炎
  
  +急性丙肝
  
  (1)干擾素(IFN):
  
  用于治療慢性乙型肝炎及丙型肝炎,丙型肝炎還需加用利巴韋林。
  
  急性肝炎(除丙肝外),重度慢性肝炎、重型肝炎及失代償性肝硬化的患者不適用干擾素治療。
  
  慢性丙型肝炎,抗-HCV(+),HCV RNA(+),ALT120U/L,肝肋下1.0cm,脾界不大,側臥未觸及,此患者根本治療是
  
  A.護肝治療
  
  B.應用甘利欣降酶
  
  C.應用促肝細胞生長因子
  
  D.免疫調節治療
  
  E.應用干擾素抗病毒治療
  
  『正確答案』E
  
  『答案解析』HCV RNA(+)提示為丙型肝炎,轉氨酶升高,問的是最根本的治療,所以使用干擾素進行治療。
  
  (2)核苷(酸)類似物
  
  用于治療慢性乙型肝炎、重型乙型肝炎及乙型肝炎肝硬化
  
  拉米夫丁100mg/d、阿德福韋10mg/d、替米夫定600mg/d或恩替卡韋0.5mg/d等。
  
  核苷類藥物療程至少4年。但長期應用核苷類藥物治療,可使HBV發生變異而產生耐藥性。
  
  (3)直接抗病毒藥物(DAA):
  
  丙肝治療成功率95%以上,適用于范圍廣,副作用少,療程短。
  
  2.重型肝炎的治療
  
  (1)一般支持療法:包括臥床休息、飲食調節、靜脈營養和維持水、電解質和酸堿平衡。
  
  (2)應用核苷(酸)類似物進行抗HBV治療。
  
  (3)抗肝細胞壞死、促進肝細胞再生療法:可用肝細胞生長因子促進肝細胞DNA合成。
  
  (4)對癥治療:包括肝性腦病、出血、繼發感染和腎功能不全的防治。
  
  (5)人工肝支持治療:對急性、亞急性重型肝炎效果較好,對慢性重型肝炎可以起到延緩病情進展的作用。嚴重者肝移植。
  
  預防
  
  1.控制傳染源
  
  包括對患者和病毒攜帶者的隔離、治療和管理,以及觀察接觸者和管理獻血員。
  
  2.切斷傳播途徑
  
  ①推行健康教育制度;
  
  ②加強血源管理,提倡使用一次性注射器,對醫療器械實行“一人一用一消毒制”等。
  
  3.保護易感人群
  
  (1)主動免疫:疫苗
  
  ①甲型肝炎:減毒活疫苗和滅活疫苗兩種苗;
  
  ②乙型肝炎:乙肝疫苗,高危人群可每次10~20μg,按0、1、6個月注射;新生兒在首次接種(必須在出生后24小時內完成)后1個月和6個月再分別接種1次疫苗,乙肝母親的新生兒聯合用HBIG及乙肝疫苗用于阻斷乙型肝炎病毒圍生期母嬰的傳播。
  
  (2)被動免疫:免疫球蛋白
  
  在暴露于病毒之前或在潛伏期的最初兩周內,肌肉注射正常人免疫球蛋白,可防止甲型肝炎早期發病,或減輕臨床癥狀,但對戊型肝炎無效。
  
  對各種原因已暴露于HBV的易感者,包括HBsAg陽性母親所分娩的新生兒,可用高效價乙型肝炎免疫球蛋白。
  
  被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取
  
  A.局部碘酒、酒精消毒
  
  B.注射干擾素
  
  C.注射乙肝疫苗
  
  D.注射丙球蛋白
  
  E.注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)
  
  『正確答案』E
  
  『答案解析』被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取被動免疫,所以選的是E.
  
  乙型肝炎可以采用下列哪種生物制品人工被動免疫
  
  A.抗毒素
  
  B.丙種球蛋白
  
  C.胎盤球蛋白
  
  D.特異性高效價免疫球蛋白
  
  E.乙型肝炎疫苗
  
  『正確答案』D
  
  『答案解析』被動免疫多指的是免疫球蛋白。
  
  肝炎臨床部分重點
  
  1.急性肝炎(臨床表現)
  
  2.重型肝炎(診斷三標準)
  
  3.淤膽型肝炎(黃疸持續長,三分離)
  
  4.專項訓練(臨床:急重慢淤;病毒類型:甲乙丙丁戊)
  
  5.治療:干擾素(適用——活動慢肝;急性丙肝)
  
  6.被動免疫;主動免疫

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