【病史采集例題】

【病案摘要】

女性，30歲，發熱?？人?周門診就診。

要求：作為住院醫師，請圍繞以上簡要病史，將應該詢問的患者現病史及相關病史的內容寫在答題紙上。

【答案與評分要點】

(一)現病史(10分)

1.根據主訴及相關鑒別詢問

(1)發病誘因：有無受涼、勞累。(1.5分)

(2)發熱：程度和規律，有無畏寒或寒戰。(1.5分)

(3)咳嗽：性質、音色、程度，發生的時間和規律，加重和緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量。(2分)

(4)伴隨癥狀：有無咽痛、鼻塞、流涕、噴嚏，有無咯血、胸痛、呼吸困難，有無心悸、頭痛。(2分)

2.診療經過

(1)是否曾到醫院就診，做過哪些檢查：血常規、胸部X線片(或CT)。(1分)

(2)治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。(1分)

3.一般情況

發病以來飲食、睡眠、大小便情況及近期體重變化情況。(1分)

(二)其他相關病史(3分)

1.有無藥物過敏史。(0.5分)

2.與該病有關的其他病史：有無鼻炎、鼻竇炎、扁桃體炎及慢性呼吸系統疾病、心臟病、肝腎疾病病史。有無傳染病接觸史。有無煙酒嗜好。月經與婚育史。(2.5分)

二、問診技巧(2分)

1.條理性強，能抓住重點。(1分)

2.能夠圍繞病情詢問。(1分)

【案例分析例題】

【病案摘要】

患者，男性，65歲?？人浴⒖忍?、喘憋30年，心悸10年，加重伴雙下肢水腫1周。

30年前，患者間斷咳嗽、咳痰、喘憋，每年發作3～4個月。10年前，出現勞累后發憋、心悸、呼吸困難，坐起可緩解。1周前因感冒，發熱、咳嗽、心悸加重，伴雙下肢水腫，抗感染治療效果不佳，后咳粉紅色泡沫樣痰。無高血壓、冠心病、糖尿病病史。吸煙30年，平均每天2包。

查體：T37.5℃，P102次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。神清，皮膚無黃染，肝頸靜脈回流征陽性。桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音粗，兩肺可聞及干濕性啰音，心率102次/分，律齊。腹無異常，雙下肢水腫。

特檢：肺功能：FEV1/FVC為50%。FEV1占預計值40%。血常規：WBC5.6×l09/L，N94%。尿常規(-)。

【答案與評分要點】

一、初步診斷(4分)

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度。(2分)

2.肺源性心臟病。(1.5分)

3.心力衰竭。(0.5分)

二、診斷依據(5分)

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)重度。

(1)慢支：老年男性，咳痰喘30年，長期吸煙史。(0.5分)

(2)慢支急性加重：近1周癥狀加重，伴發熱、咳痰。(0.5分)

(3)慢性阻塞性肺氣腫：桶狀胸，雙肺叩診過清音。(0.5分)

(4)COPD重度：慢支+肺氣腫+肺功能(FFV1/FVC50%，FEV1占預計值40%)。(1分)

2.肺源性心臟病。

(1)老年男性，咳痰喘30年。(0.5分)

(2)肝頸征陽性，桶狀胸，雙肺叩診過清音，兩肺聞及干濕性啰音，雙下肢水腫。(1分)

3.心力衰竭：

(1)勞累后發憋、心悸、呼吸困難。(0.5分)

(2)1周前感冒后發熱，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，雙下肢水腫，抗感染治療無效。(0.5分)

三、鑒別診斷(3分)

1.支氣管擴張。(1分)

2.支氣管哮喘。(1分)

3.肺結核。(0.5分)

4.肺癌。(0.5分)

四、進一步檢查(5分)

1.胸片。(2分)

2.血氣分析。(1分)

3.痰涂片及細菌培養+藥敏試驗。(2分)

五、治療原則(5分)

1.持續低流量給氧：氧流量1～2L/min，保持氧分壓>60mmHg或氧飽和度>90%。(2分)

2.控制感染：可選用β內酰胺類、喹諾酮類抗生素，根據痰菌藥敏試驗結果調整抗生素。(1分)

3.支氣管舒張劑：可選用抗膽堿藥和(或)β2受體激動劑。(1分)

4.可短期靜脈滴注糖皮質激素。(1分)

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