一、病史采集

　　簡要病史：男性，30歲，晨起發現昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時。

　　請按標準住院病歷要求，圍繞以上主述，將如何進行詢問患者現病史及相關病史內容寫在答題紙上。

　　標準答案:

　　請核對您的答案，并根據以下內容給自已打分：

　　(一)現病史的采集：共10分

　　1.發病誘因：昏迷發生前病人情況 ，有無自殺傾向。(2分)

　　2.發現昏迷時的現場和周圍情況(如室內煤火爐，藥瓶，嘔吐物等)，有無同時發病者。(3分)

　　3.昏迷伴隨表現：有無發熱、嘔吐，大小便失禁等。(2分)

　　4.發病以來的一般情況。(1分)

　　5.診療經過：是否就診過，相應的輔助檢查及結果，應用過何種治療及效果。(2分)

　　(二)相關病史：共3分

　　1.藥物過敏史。(1分)

　　2.與該病有關的其他病史：既往有無類似發作情況;有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史;有無外傷史、精神異常和吸毒史。 (2分)

　　(三)問診技巧得分：

　　1.能圍繞病情詢問。(1分)

　　2.條理性強、能抓住重點、自已感覺問診思路清晰。(1分)

        二、病例分析左側肺炎

　　[病例摘要]

　　男性，63歲，工人，發熱、咳嗽五天 患者五天前洗澡受涼后，出現寒戰，體溫高達40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關節痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38℃到40℃之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重無變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。體檢：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。發育正常，營養中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及?；灒篐b130g/L, WBC11.7?109/L, 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常

　　規(-)，便常規(-)

　　[分析]

　　一、診斷及診斷依據(8分)

　　(一)診斷

　　左側肺炎(肺炎球菌性可能性大)

　　(二)診斷依據

　　1.發病急，寒戰、高熱、咳嗽、白粘痰

　　2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音

　　3.化驗血WBC數增高，伴中性粒細胞比例增高

　　二、鑒別診斷(5分)

　　1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等

　　2.急性肺膿腫

　　3.肺癌

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.X線胸片

　　2.痰培養+藥敏試驗

　　四、治療原則(3分)

　　1.抗感染：抗生素

　　2.對癥治療