小伙伴們，2022年臨床執業醫師實踐技能考試時間是：2022年6月13日-26日。實踐技能第一站病例分析是考試難點之一，為了幫助廣大醫考生學習，幫考網和大家一起分享歷年病例分析的模擬試題，預祝大家都能取得優異成績!

患者，女性，55歲。陣發性右上腹絞痛伴嘔吐1天。

患者于1天前無明顯誘因突發右上腹絞痛，向右肩部放射，嘔吐胃內容物數次，伴發熱，體溫T38℃，無寒戰，大小便正常。患者曾于3個月前因“重癥胰腺炎”行完全胃腸外營養(TPN)治療1月。

查體：T37.9℃，P112次/分，BP120/90mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染。腹部對稱，腹式呼吸存在。上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性，肝膽脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。

輔助檢查：血WBC15.0×109/L，N88%。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚0.4cm，呈“雙邊征”，周圍有液性暗區，內無結石聲影，膽總管直徑0.6cm。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據(如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標準

1.初步診斷(4分)

(1)急性膽囊炎。(3分)

(2)局限性腹膜炎。(1分)

2.診斷依據(初步診斷錯誤，診斷依據不得分。未分別列出各自診斷依據，扣1分)(5分)

(1)急性膽囊炎

①40歲以上女性，急性起病。陣發性右上腹絞痛伴嘔吐1天，伴發熱，無寒戰。(1分)

②查體：T37.9℃，無黃疸，上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性。(1.5分)

③白細胞計數及中性粒細胞比例均增高。B超示膽囊9cm×5cm，壁厚呈“雙邊征”，內無結石聲影。(1分)

(2)局限性腹膜炎

①急性膽囊炎診斷成立。(0.5分)

②上腹腹肌緊張，右上腹有壓痛及反跳痛。(0.5分)

③B超示膽囊周圍有液性暗區。(0.5分)

3.鑒別診斷(4分)

①急性胰腺炎。(1分)

②消化道穿孔。(1分)

③輸尿管結石。(1分)

④高位闌尾炎。(0.5分)

⑤右側肺炎或胸膜炎。(0.5分)

4.進一步檢查(4分)

①腹部及胸部X線片。(2分)

②血、尿淀粉酶測定。(1分)

③肝功能檢查。(1分)

5.治療原則(5分)

①非手術治療：禁食、胃腸減壓、聯合使用抗生素、對癥治療。(2分)

②手術治療：膽囊切除術。(2分)

③引流術：對難以耐受手術者，可采用經皮膽囊穿刺造口引流手術。(1分)

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